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AG真人 AG深圳福城街道某项目3·10高坠事故调查报告公布致1人重伤

发布日期：2023-09-19 09:34:52    已浏览 次    发布者:小编

　　近日，深圳市龙华区应急管理局公布《关于福城街道某项目“3·10”高处坠落受伤事故的调查报告》。
　　调查报告显示：2023年3月10日12时10分左右，位于福城街道某项目工地的A8#塔式起重机发生一起高处坠落受伤事故，事故造成一人重伤，目前已产生直接经济损失19.8万元。
　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。
　　涉事工程名称为某项目（以下简称“涉事工程”）；工程地址为深圳市龙华区福城街道某社区；建设单位为深圳某仪器公司；勘察单位为深圳某勘察公司；设计单位为某信息公司/某建筑设计公司；监理单位为珠江某咨询公司；施工单位为中建某建设公司。该工程属区管项目，占地面积68万㎡，总建筑面积约72万㎡，主要建设内容包括1#、2#、3#厂房主体结构施工、二次结构施工、粗装修等，项目总投资约51.9亿元。2022年11月1日总承包方进场做施工准备，建设单位于2022年11月15日申请办理了质量安全监督提前介入手续，目前正在进行建筑主体结构施工中，工程总进度约60%，计划2024年7月底竣工。
　　事故现场位于涉事工程的A8#塔式起重机（以下简称“A8#塔机”），具体部位为A8#塔机直梯及基础。事故发生时，伤者张某萍通过攀爬A8#塔机直梯的方式前往司机室上班，在上行过程中坠落至A8#塔机基础受伤。
　　建设单位：深圳某仪器公司，统一社会信用代码：91440300XXXXXXXXXX，企业类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：杜某勇，成立日期：2022年6月17日，住所：深圳市龙华区福城街道某社区。
　　总承包单位/塔式起重机使用单位：中建某建设公司，统一社会信用代码：91370000XXXXXXXXXX，企业类型：其他有限责任公司，法定代表人：齐某，成立日期：1984年6月22日，注册地址：济南市某某路，经营范围：建设工程施工、施工专业作业、建设工程设计、住宅室内装饰装修等。建筑业企业资质证书编号：D137XXXXXX，有效期至2023年12月31日，资质类别及等级为建筑工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包特级、机场场道工程专业承包二级；安全生产许可证编号：（鲁）JZ安许证字[2023]XXXXXX,有效期：2021年07月04日至2024年07月03日。
　　监理单位：珠江某咨询公司，统一社会信用代码：91440101XXXXXXXXXX，企业类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：徐某，成立日期：1991年5月23日，住所：广州市越秀区某某路，经营范围：工程技术咨询服务、工程建设项目招标代理服务、工程项目管理服务、工程监理服务等。工程监理综合资质，证书编号：E144XXXXXX,有效期至2023年12月31日。
　　塔式起重机租赁单位：广东某机械公司，统一社会信用代码：91441900XXXXXXXXXX，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：唐某安，成立日期：2018年5月3日，住所：广东省东莞市某某街，经营范围：通用机械设备研发和产销、机械设备租赁、普通机械设备安装服务、通用设备修理等。
　　1.张某萍（伤者），女，湖南澧县人，身份证号码：431202XXXXXXXXXXXX，系广东某机械公司的塔式起重机司机，事发当天张某萍通过攀爬涉事工程A8#塔机直梯的方式前往司机室上班，在上行过程中坠落至基础受伤。
　　2.唐某勇，男，湖南临武县人，身份证号码：431025XXXXXXXXXXXX，系广东某机械公司业务经理，受委托公司在象山科技园总承包工程的现场负责人，受委托人在工程中的权限为：进行合同履行、施工管理、工程结算与收款、签署任何文件、处理与工程有关的所有事务等。
　　3.唐某军，男，湖南临武县人，身份证号码：431025XXXXXXXXXXXX，系广东某机械公司的带班（组长），主要负责涉事工程塔式起重机工人（包括司机、司索工、信号工等）的组织、安排、协调和日常管理。
　　4.金某，男，四川泸州人，身份证号码：510525XXXXXXXXXXXX，系中建某建设公司某项目的专职设备管理人员，主要负责项目三级教育、安全巡查、设备巡查、隐患排查等工作。
　　2022年11月，工程发包方深圳某仪器公司与总承包方中建某建设公司签订了《建筑施工合同》。
　　2023年2月17日，中建某建设公司与广东某机械公司签订了《机械设备租赁合同（塔吊）》，所出租设备为月包干制使用，合同包括14台塔式起重机的租赁、进出场、安拆、调试检验、维护（修）保养、司机、塔吊指挥（如有）等，合同约定由广东某机械公司配备“可满足塔吊24小时安全运转数量”的持证司机，合同中有约定甲乙双方安全责任。
　　2023年3月1日，张某萍联络广东某机械公司带班唐某军应聘塔式起重机司机岗位，并告知唐某军自己原持有的“建筑起重机械司机证”已经过期，唐某军对此没有提出异议，当天张某萍到涉事工程查看了现场。2023年3月6日，广东某机械公司与张某萍签订了《劳务合同》，但合同中未勾选/注明具体工作岗位，广东某机械公司带班唐某军与张某萍约定好于3月10日上午6时左右到涉事工程工地上班，并安排张某萍驾驶操作塔式起重机。
　　型号：WAXXX5-XXE型，生产厂家：某重科公司，出厂编号：1012T0XXXXXXXX，产权备案编号：粤SA-TXXXX5，工地自编号：A8#，出厂日期：2021年4月29日。产权单位：东莞某科技公司；租赁单位：广东某机械公司；安装单位/维保单位：广东某机械租赁公司；检测单位：深圳某质量检测研究院；使用单位：中建某建设公司。产品合格证、产品质量证明书、塔式起重机操作手册、特种设备生产许可证等资料齐全，广东某机械租赁公司有委托相应资质的检验检测机构进行检验，检验结论：合格，中建某建设公司有组织出租、安装、监理单位进行验收，验收结论：验收合格，使用登记办理手续齐全。
　　张某萍持有两个广东省建筑安全协会核发的《建筑施工特种作业操作资格证》，操作类别分别为建筑起重信号司索工和施工升降机起重司机。其中建筑起重信号司索工资格证证号：粤A032017XXXXXX，初次领证日期为2017年9月5日，证件使用期自2021年9月5日至2023年9月4日（在有效期内）；施工升降机起重司机资格证证号：粤B0420170XXXXXX，初次领证日期为2017年4月26日，证件使用期自2017年4月26日至2021年4月25日（已过期）。经查《关于建筑施工特种作业人员考核工作的实施意见》（建办质〔2008〕XX号）的“附件一 建筑施工特种作业操作范围”，建筑起重机械司机（施工升降机）的操作范围：在建筑工程施工现场从事施工升降机的驾驶操作；建筑起重机械司机（塔式起重机）的操作范围：在建筑工程施工现场从事固定式、轨道式和内爬升式塔式起重机的驾驶操作。
　　2023年3月6日至10日期间，中建某建设公司对张某萍进行了建筑起重机械操作人员信息查验，并填报《项目特种作业人员报审表》报珠江某咨询公司审查、审核，总监理工程师审核意见为“符合要求”。在查验资料中，张某萍的《工人信息登记表》中附有张某萍身份证复印件、广东省建筑施工特种作业人员信息截图（工种：建筑起重信号司索工）；张某萍的《项目特种作业人员登记表》“工种”栏登记内容为“信号工”，并附有证件编号、发证机关、发证日期等特种作业人员信息，填表人为专职设备管理人员（金某），并由专职安全管理人员（于凯）签名；张某萍的《特种作业人员证件查验表》（编号：GDAQ20XXXXXX）“工种”栏登记内容为“信号工”，该表附有张某萍的身份证、广东省建筑施工特种作业人员信息截图（工种：建筑起重信号司索工）、建筑施工特种作业操作资格证电子证（操作类别：建筑起重信号司索工），查验人为专职设备管理人员（金某）。
　　中建某建设公司成立了象山科技园总承包工程项目部，安全生产管理架构健全，各岗位职责明确。项目部任命丁某为项目经理，其持有一级建造师资格证和高级工程师职称，经考核合格后上岗；任命谭某勇为项目安全总监，其持有安全工程中级专业技术职称、二级建造师执业资格，经安全生产考核合格后上岗。项目部设置了安全部门，并配备专职安全管理人员、专职设备管理人员。项目部有制定包括《安全生产责任制》《安全生产教育培训制度》《安全技术交度》《安全生产事故报告与调查处理制度》《建筑起重机械设备安全管理制度》《特种作业人员管理制度》等三十项安全管理文件，制定了《塔式起重机安全操作规程》《起重指挥司索工安全操作规程》；制定了《塔式起重机使用安全事故应急预案》，并针对性开展了应急演练。在安全教育培训方面，有组织开展新工人入场三级安全教育和安全技术交底，对建筑施工特种作业人员进行了信息查验；有组织开展各工区安全巡查，对发现的安全事故隐患、违章指挥、违章操作等情况进行记录和督促相关方整改。
　　珠江某咨询公司针对涉事工程设置了监理机构，配备了总监理工程师、总监理工程师代表、安全工程师、专业监理工程师、监理等人员开展日常监理工作；制定了相关工程监理规划、工程监理实施细则和监理工作管理制度；总监理工程师定期主持召开项目工程例会，对危大工程的实施过程进行安全旁站，组织监理人员对日常施工过程进行监理巡查和检查；有审核建筑起重机械安装单位、使用单位的资质证书、安全生产许可证和特种作业人员的特种作业操作资格证书；按规定审查和督促执行建筑起重机械安装、拆卸工程专项施工方案，审查施工人员三级安全教育和安全技术交底；有开展对建筑起重机械使用情况的监督巡查，对特种作业人员资格情况进行抽查。
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　　广东某机械公司组织特种作业人员参与项目部的三级安全教育和安全技术交底，配置一名安全员对作业现场进行安全管理，组织工人每日参与早班会，建立建筑起重机械安全技术档案。但其安全管理中存在以下问题：
　　违反操作规程和安全管理规定，安排未经建设主管部门考核合格并取得建筑施工特种作业人员操作资格证书的人员上岗作业。
　　事故现场位于福城街道某项目工地的A8#塔机，具体部位为A8#塔机直梯及基础。
　　事发当天，塔式起重机司机张某萍在福城街道某项目工地，通过攀爬直梯的方式前往A8#塔机司机室上班；A8#塔机位于福城街道某项目工地；A8#塔机下部设置有一圈挡土墙及脚手架，脚手架西侧设置有“之”字型人行斜道，可通往挡土墙顶端作业平台和A8#塔机直梯入口；挡土墙顶端作业平台沿塔身外围设置，平时司机到达此处后进入直梯通往司机室；A8#塔机第1个休息小平台设置在第三标准节中段水平位置，与挡土墙顶端作业平台平齐，设置有防护栏；现场勘察时，第1个休息小平台直梯上下通孔处铺设有一块模板，经伤者本人陈述，事发时该处未铺设模板，为垂直连通状态；A8#塔机采用攀爬直梯的方式通往司机室，沿直梯设置有护圈，离第1个休息小平台近端的直梯护圈可见一定程度的下垂式弯曲形变；A8#塔机有部分塔身位于挡土墙内部（即挡土墙顶端作业平台的下部），从下往上依次包括基础节、第一标准节、第二标准节、第三标准节（其中的一半），标准节高度约2.8米；现场测得挡土墙顶端作业平台至A8#塔机基础的高度为9.227米；A8#塔机设备铭牌及司机安全操作规程设置在司机室内。
　　3月10日上午6时左右，张某萍按早前与广东某机械公司带班唐某军约定的时间来到涉事工程项目工地上班，从事塔式起重机司机岗位，所驾驶操作的起重机械为位于涉事工程的A8#塔机，塔式起重机从业人员正常工作时间为上午6:30-11:00，下午1:00-6:00，需要加班时由唐某军另行通知。上午10时45分，唐某军在微信群（龙华象山塔司工作群，以下简称“微信群”）中发出工作安排消息：“所有塔吊12点上班”，通知包括张某萍在内的塔式起重机司机12时上班。上午11时50分左右，张某萍吃完午饭后回到涉事工程项目工地，12时03分左右，张某萍到达A8#塔机底部挡土墙附近时，在微信群分享了自己的工作动态照片，并从脚手架人行斜道走到挡土墙顶端作业平台，随后从第一个休息小平台处进入直梯，通过攀爬直梯的方式前往A8#塔机司机室上班。12时10分左右，张某萍在攀爬直梯上行至第六标准节上端时发生坠落事故，在坠落过程中，张某萍的肢体与直梯护圈擦碰，最后坠落至A8#塔机基础上，造成受伤。
　　事故发生后，唐某军打电话向广东某机械公司业务经理唐某勇汇报事故情况，唐某勇得知情况后要求唐某军组织伤者救治，但未向某项目部报告事故情况，也未依法按照程序时限及时如实向应急管理部门和负有安全生产管理职责的部门报告事故情况。2023年3月29日，福城街道办事处应急管理办公室接到龙华区总值班室来电，告知：“3月10日章阁社区某项目工地（建设单位：深圳某仪器公司，总包施工单位：中建某建设公司）内，一女子受伤。”接到通知后，福城街道应急管理办公室立即组织城市建设办、安全生产、社区工作站组成核查组对该起事故进行核实。经确认，某项目部工地于2023年3月10日发生一起高处坠落事故，造成一人受伤。
　　事故发生后，因A8#塔机长时间不运作，唐某军便通过对讲机和电话联络张某萍，但均无应答；12时30分左右，唐某军在微信群中“@张某萍”询问情况，但仍无应答；12时44分左右，唐某均安排人到A8#塔机查看情况，发现张某萍躺在A8#塔机基础上，意识模糊，唐某军得知情况后组织现场人员开展救援工作，张某萍丈夫金某志得知情况后也来到工地参与救援。现场救援人员利用担架、绳索等工具把伤者固定好，从A8#塔机基础提升至挡土墙顶端作业平台，并抬至地面，利用工地的应急车将伤者送往深圳伟光医院救治，唐某军和伤者丈夫一起陪同前往。
　　本起事故应急救援及时，没有贻误事故抢救，应急处置措施得当，伤者脱困后能被及时送院就医，救援过程中未发生次生事故，基本符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。
　　医院诊断伤者张某萍脊髓损伤、脊柱骨折、腰椎多发横突骨折、肋骨骨折、胸椎多发横突骨折、多发软组织损伤等，3月10日在深圳伟光医院完成脊柱骨折手术；3月12日，经过广东某机械公司业务经理唐某勇与伤者本人及家属协商同意后，张某萍转院至龙华区中心医院就医；4月26日，经过医院评定，在中建某建设公司某项目部组织安排下，张某萍转院至南方医科大学南方医院（院本部）进行康复治疗，目前尚在该院接受治疗中。
　　根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）和《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）的相关标准，伤者张某萍伤情诊断核定损失工作日超过105个工作日，属于重伤。目前伤者仍在医院接受康复治疗中，暂未进行事故赔偿协商。
　　因现场无监控设备和目击证人，经现场勘查、调查询问、综合判断认定：塔式起重机司机张某萍在涉事工程通过攀爬A8#塔机直梯的方式前往司机室上班，在上行至第六标准节上端时，因突发性身体不适，不慎踩空坠落至A8#塔机基础受伤，坠落高度约19米。
　　1.张某萍安全意识淡薄，对建筑施工特种作业人员必须持证上岗的规定以及对建筑施工特种作业操作范围认识不足。张某萍在未经建设主管部门考核合格和未取得建筑施工特种作业人员操作资格证书的情况下，仍然应聘塔式起重机司机和上岗作业，违反《建筑施工特种作业人员管理规定》第四条、《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第166号）第二十四条、第二十五条及中建某建设公司印发的《塔式起重机安全操作规程》（编号：GDAQ340201）第一条“作业人员必须经省级建设行政主管部门考核合格，取得建筑施工特种作业人员操作证书，方可上岗。”的规定。
　　2.广东某机械公司对建筑施工特种作业人员劳动组织不合理，安排未取得建筑施工特种作业人员操作资格证书的人员从事塔式起重机司机岗位。广东某机械公司带班唐某军在清楚张某萍未经建设主管部门考核合格和未取得建筑施工特种作业人员操作资格证书的情况后，没有提出异议，仍然聘用张某萍为塔式起重机司机，安排其驾驶操作A8#塔式起重机。
　　广东某机械公司未如实申报建筑施工特种作业人员，所申报建筑施工特种作业人员的操作类别与实际安排上岗作业的操作类别不一致。广东某机械公司以张某萍为“信号工”工种向中建某建设公司申报建筑施工特种作业人员，并在报审资料中附有张某萍的建筑施工特种作业操作资格证电子证书复印件（操作类别：建筑起重信号司索工），而在事发当天，则安排张某萍从事塔式起重机司机岗位。张某萍通过攀爬A8#塔机直梯的方式前往司机室上班，在上行过程中坠落受伤。
　　3.中建某建设公司对广东某机械公司塔式起重机司机上岗作业的安排实施缺少过程性管理，未能有效监督广东某机械公司执行《机械设备租赁合同（塔吊）》的规定义务。按塔式起重机租赁合同约定，由广东某机械公司配备“可满足塔吊24小时安全运转数量”的持证司机，并在合同中有约定甲乙双方安全责任。项目部虽然指定专职设备管理人员，并在广东某机械公司建筑施工特种作业人员进场时组织进行资格查验，但对广东某机械公司建筑施工特种作业人员具体的安排实施缺少监管，专职设备管理人员进行现场监督检查时，未发现广东某机械公司安排未取得塔式起重机司机资格证书的张某萍上岗作业的情况。
　　鉴于本起事故是一起30日内仅1人受伤的事故，参照原广东省安全监管局《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）：“对于造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故的，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”，建议不对生产经营责任单位就事故责任进行行政罚款处罚，但应当依法承担赔偿责任。有关生产经营单位在事故中存在其他违法行为的，应受到相应的行政处罚。
　　1.广东某机械公司作为塔式起重机租赁单位，同时作为张某萍的聘用单位，对建筑施工特种作业人员劳动组织不合理，安排未取得建筑施工特种作业人员操作资格证书的人员从事塔式起重机司机岗位，未如实申报建筑施工特种作业人员，所申报建筑施工特种作业人员的操作类别与实际安排上岗作业的操作类别不一致。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款、《建筑施工特种作业人员管理规定》第四条、《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第166号）第二十五条的规定及中建某建设公司印发的《塔式起重机安全操作规程》，属“违反安全操作规程和安全管理规定作业”的情形，对事故的发生负有主要管理责任。结合《中华人民共和国行政处罚法》第二十九条的规定，建议由龙华区应急管理部门依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定进行行政处罚。
　　2.中建某建设公司作为涉事工程总承包单位和塔式起重机使用单位，对广东某机械公司塔式起重机司机上岗作业的安排实施缺少过程性管理，未能有效监督广东某机械公司执行《机械设备租赁合同（塔吊）》的规定义务，未能有效监测非持证上岗的关键指标信息。其行为违反了《关于加强建设工程安全文明施工标准化管理的若干规定》（深建规〔2018〕5号）第十二条第一项的规定，建议由龙华区住房建设局依据《关于加强建设工程安全文明施工标准化管理的若干规定》（深建规〔2018〕5号）第二十四条第（三）项的规定对其进行处理。
　　1.张某萍自身安全意识淡薄，对建筑施工特种作业人员必须持证上岗的规定以及对建筑施工特种作业职业准入、操作范围认识不足，在未经建设主管部门考核合格和未取得建筑施工特种作业人员操作资格证书的情况下，仍然应聘塔式起重机司机和上岗作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的相关规定，对事故的发生负直接责任。鉴于其已经在此次事故中受重伤，仍需继续接受治疗，建议免于追究责任。
　　2.唐某军作为广东某机械公司的带班（组长），主要负责涉事工程塔式起重机工人（包括司机、司索工、信号工等）的组织、安排、协调和日常管理，其在清楚张某萍未经建设主管部门考核合格和未取得建筑施工特种作业人员操作资格证书的情况后，没有AG真人 AG真人的网站提出异议，并表示可以“先上岗、再考证”，仍然聘用张某萍为塔式起重机司机，安排其驾驶操作A8#塔式起重机，属“违反安全操作规程和安全管理规定作业”的情形。建议由龙华区应急管理部门依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定对其进行行政处罚。
　　3.唐某勇作为广东某机械公司业务经理，受委托为公司在象山科技园总承包工程的现场负责人，其在收到唐某军的事故情况汇报后，未向某项目部报告事故情况，也未依法按照程序时限及时如实向应急管理部门和负有安全生产管理职责的部门等相关职能职责部门报告事故情况。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（七）项，建议由龙华区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定对其进行行政处罚。
　　4.金某作为中建某建设公司某项目的专职设备管理人员，其在对塔式起重机运行情况进行现场监督检查时，未发现广东某机械公司安排未取得塔式起重机司机资格证书的张某萍上岗作业的情况，安全职责落实不到位，建议中建某建设公司依照公司安全生产责任制及有关规章制度给予考核处理。
　　（一）广东某机械公司要深刻汲取本次事故教训，严格遵守安全生产各项法律法规和规章制度，严格执行租赁合同约定的安全生产权利义务；加强建筑施工特种作业人员聘用及上岗作业管理，确保聘用人员具备相应资格，并“持证”上岗，杜绝以“信号工”之名行“塔机司机”之实的情况再次发生；健全项目安全管理体系，加强对派驻项目现场的带班人员的管理，督促其落实安全生产责任制，杜绝其出现“三违”行为；开展事故案例警示教育，引以为戒，提高从业人员安全意识和风险防范意识，强化从业人员自我保护能力，从根本上杜绝违章，避免类似事故的再次发生。
　　（二）中建某建设公司要加强塔式起重机出租单位的管理，增强诚信守约意识，督促其严格执行合同的规定义务；开展在岗建筑施工特种作业人员资格“地毯式”大排查大整改，发现未持证上岗的特征作业人员及时清退；加强塔式起重机运行的全过程管理，尤其是对特种作业人员上岗作业情况，既要实施岗前资格查验，又要对实际上岗情况进行核实，确保申报人员与实际上岗人员一致；加大专业技术力量投入，提高建筑起重机械设备信息化安全监管水平，例如使用“特种作业人员人脸识别”考勤系统对塔式起重机司机进行操作前论证，防止不具有相应职业资格的人员进行操作，杜绝类似事故再次发生。
　　（三）珠江某咨询公司应从本次事故深刻反思，提高项目管理水平，加强项目监理工作；改善建筑起重机械运行过程的监督检查方法，充分利用技术手段对岗中特种作业人员资格进行查验，发现“无证上岗”的情况应当要求责任单位整改，确保岗中特种作业人员经建设主管部门考核合格并取得建筑施工特种作业人员操作资格证书上岗作业，防止同类事故再次发生。
　　（四）强化建筑起重机械安全监督管理。街道建筑工程行业相关主管部门要严格落实属地管理和行业监管责任，加强对在建工地建筑起重机械的安全检查，增强各施工单位安全生产红线意识，督促落实安全生产主体责任；对事故暴露出来的问题要举一反三，进一步强化整改，综合采取约谈、行政处罚不良行为记录、公开曝光、红黄牌警示等措施，严防事故发生。
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